TCC avec intubation

Carte d'appel

• Code Clawson : 30-D-1 (Traumatisme majeur, inconscient)

• Heure de l'appel : 23 h 10

• Âge et sexe du patient : Homme de 24 ans

• Lieu de l’intervention : Bord de route rurale, accident de VTT

• Déclaration de l’appelant : « Mon ami a frappé un arbre en VTT. Il saigne de la tête et ne répond pas! »

Mise en situation

Un homme de 24 ans a été éjecté de son VTT sans casque et a percuté un arbre à haute vitesse. Il a été retrouvé inconscient, couché sur le dos, avec une hémorragie active au cuir chevelu et des vomissements. À l’arrivée des paramédics, il présente un score de Glasgow à 6, une bradypnée, une hypoventilation et des signes de herniation imminente. RMS appliquée immédiatement.

Examen primaire (LABCDE)

• L : Inconscient, ne réagit qu’à la douleur (score AVPU : P)

• A : Voies respiratoires partiellement obstruées par du vomi et du sang

• B : Respiration lente et inefficace, présence de cornage

• C : Pouls radial filant à 48 bpm, peau froide, TA basse

• D : GCS 6 (Y2, V1, M3), pupille droite dilatée non réactive

• E : Saignement à l’occiput, coupure profonde, hématome temporal

Signes vitaux

• Pouls : 48 bpm (bradycardie)

• SpO2 : 89 % à l’air ambiant (hypoxémie)

• Pression artérielle : 92/48 mmHg (hypotension)

• Respiration : 8/min (bradypnée)

• Température : 35,8 °C

• Glycémie : 6,2 mmol/L

• ETCO₂ post-intubation : 52 mmHg (hypercapnie initiale)

Anamnèse

• O : Perte de conscience immédiate post-impact

• P : Aucune douleur exprimée (inconscience)

• Q : Impact direct à la tête, perte de casque

• R : Aucun ATCD de perte de conscience

• S : Témoins rapportent impact violent et saignement abondant

• T : Environ 10 minutes avant l’arrivée des secours

• U : Inconscient depuis l’accident

• S : Aucun

• A : Aucune connue

• M : Aucun

• P : Aucun

• L : Soupé vers 20 h

• E : VTT à haute vitesse, sans casque

• R : Pratique de sports extrêmes, non encadrée

Examen secondaire

• Examen physique : Hématome temporo-pariétal droit, saignement actif occipital, coupures aux membres

• Pupilles : Anisocorie (droite 6 mm, gauche 3 mm), réactivité droite absente

• 12D : Rythme sinusal lent

• Auscultation pulmonaire : Bilatérale claire

Traitement et technique

• RMS appliqué

• Aspiration oropharyngée et contrôle des sécrétions

• Administration d’oxygène MHC à 15 L/min

• Intubation par masque laryngé (LMAMD), validation de la position avec auscultation et ETCO₂

• Contrôle de l’ETCO₂ pour maintenir entre 35-45 mmHg (objectif d’hyperventilation modérée pour réduire la PIC)

• Panssement compressif au cuir chevelu

Évolution du cas

Pendant le transport, saturation améliorée à 98 %, ETCO₂ stabilisé à 38 mmHg après ventilation ajustée. Bradycardie persistante, TA légèrement remontée à 100/60 mmHg. L’état neurologique demeure critique, avec pupille droite fixe. Arrivée annoncée au centre receveur avec suspicion d’hémorragie intracrânienne et herniation cérébrale.

Hypothèses cliniques à considérer

• Traumatisme crânien sévère avec hernie cérébrale imminente

• Hématome épidural ou sous-dural compressif

• Hémorragie intracrânienne avec effet de masse

• Hypoxie et hypercapnie secondaire à hypoventilation

• Bradycardie réflexe (triade de Cushing)
  
  

💡 Point pédagogique : En présence d’un TCC sévère avec signes de herniation, l’intubation rapide et le contrôle de l’ETCO₂ pour maintenir une ventilation contrôlée modérée (ETCO₂ entre 35-40 mmHg) sont essentiels pour réduire la pression intracrânienne et prévenir une détérioration neurologique.