Intoxication aux opioïdes résistante au naloxone

Carte d'appel

Code Clawson : 23-E-1 (Overdose/Poisoning – Ineffective breathing)

Résumé : Overdose aux opioïdes avec apnée et absence de réponse à la naloxone.

Heure : 00H12

Âge : 42 ans.

Sexe : Masculin.

Lieu : Ruelle

Mise en situation

Un homme de 42 ans est retrouvé inconscient dans une ruelle par un passant qui a appelé les services d’urgence. À leur arrivée, les policiers notent la présence d’une seringue usagée à proximité et rapportent que le patient est apnéique à leur arrivée. Les policiers lui ont administré une dose de naloxone intranasale, sans amélioration notable.

À l’arrivée des paramédics, le patient demeure inconscient (U sur l’échelle AVPU), avec une respiration très lente et superficielle. Il présente des myosis serrés et une hypothermie modérée. Son état ne montre aucune amélioration après une deuxième dose de naloxone administrée en IM.

Examen primaire

• A : Voies aériennes obstruées par des sécrétions, présence de bruits gargouillants.

• B : Bradypnée sévère à 6/min, faible amplitude, cyanose périorale.

• C : Pouls radial filant, peau froide et marbrée.

• D : Inconscient, pupilles en myosis serré, pas de réponse au stimulus douloureux.

• E : Hypothermie (patient retrouvé dehors par temps froid).

Signes vitaux

• FR : 6/min (hypoventilation sévère)

• FC : 48 bpm (bradycardie)

• TA : 85/50 mmHg

• SpO₂ : 79% en air ambiant

• Température : 34,5°C (hypothermie modérée)

• Glycémie : 6,1 mmol/L

Anamnèse 

• O : Retrouvé inconscient, aucun témoin direct.

• P : Aucune information disponible.

• Q : Non applicable (patient inconscient).

• R : Non applicable.

• S : Dépression respiratoire, hypothermie, bradycardie, myosis serrés.

• T : Temps inconnu, dernier vu conscient il y a environ 2 heures selon un commerçant voisin.

• U : Patient non identifié, aucune information sur ses antécédents médicaux.

• S : Inconnu

• A : Inconnu

• M : Aucune médication retrouvée sur lui.

• P : Inconnu

• L : Inconnu

• E : Retrouvé dans une ruelle sans témoin direct.

Examen secondaire

• Examen physique : Cyanose périorale, hypotonie musculaire, absence de réaction pupillaire.

• Auscultation pulmonaire : Présence de râles humides bilatéraux (possibilité d’œdème pulmonaire non cardiogénique lié aux opioïdes).

• Examen neurologique : Pas de réponse au stimulus douloureux, myosis serré.

• 12D : Bradycardie sinusale sans anomalies ischémiques évidentes.

Traitement et techniques

• Gestion des voies respiratoires :

  • Aspiration des sécrétions.

  • Administration d’oxygène à haute concentration.

  • Ventilation assistée en raison de l’hypoventilation persistante.

  • Préparation à une intubation si pas d’amélioration.

• Administration de naloxone (Narcan) :

  • 2 mg IV lentement, sans amélioration significative.

  • Dose répétée après 3 minutes, réponse partielle avec légère amélioration de la FR mais toujours inconscient et hypoventilant.

• Correction de l’hypothermie :

  • Couverture isothermique.

  • Installation d’un chauffage dans l’ambulance.

• Support hémodynamique :

  • Accès IV, administration de 500 ml de NaCl 0.9% en perfusion lente pour soutenir la tension artérielle.

Évolution du cas

Malgré l’administration répétée de naloxone, le patient demeure inconscient avec une hypoventilation sévère nécessitant une ventilation assistée continue. L’hypothermie persiste et la bradycardie se maintient. À l’hôpital, une intubation est nécessaire, et le patient est admis aux soins intensifs pour support ventilatoire et réchauffement actif.

Hypothèses cliniques à considérer

• Intoxication aux opioïdes sévère résistante à la naloxone (dose élevée ou substance mixte).

• Association possible avec d’autres dépresseurs du SNC (benzodiazépines, alcool, gabapentinoïdes).

• Hypothermie contribuant à la dépression du SNC et au métabolisme ralenti de la naloxone.

• Surcharge liquidienne et œdème pulmonaire non cardiogénique lié aux opioïdes.

💡 Point pédagogique : Une intoxication sévère aux opioïdes peut nécessiter des doses élevées et répétées de naloxone ou une ventilation mécanique prolongée, notamment si le patient a consommé une substance à longue demi-vie comme la méthadone ou le carfentanil.